SLA(Sclerosi Laterale Amiotrofica): Cos'è la SLA? Quali sono i sintomi?

COSA E' LA SLA
LA SLA(Sclerosi Laterale Amiotrofica), conosciuta anche come “Morbo di Lou Gehrig”o
“malattia di Charcot”, è una malattia neurodegenerativa, caratterizzata dalla progressiva paralisi muscolare progressiva dovuta alla perdita dei motoneuroni nella corteccia motoria primaria corticale (tratto corticospinale e midollo spinale): questi motoneuroni sono chiamati i motoneuroni corticali (1° motoneurone) e dei motoneuroni spinali ( 2° motoneurone).

Il primo a descirevere la SLA è stato Jean-Martin Charcot nel 1874 ( da questo ne deriva il nome “malattia di Charcot”).
Alla fine alla malattia è stato attribuito il nome di Sclerosi laterale Amiotrofica per indicare l'insieme della sindrome neurogenerativa.

COSA SONO I MOTONEURONI
I Motoneuroni sono neuroni  presenti nel sistema nervoso centrale che hanno lo scopo se eccitati, di trasmettere l'impulso al muscolo, che in seguito all'impulso si contrae.

Il primo motoneurone si trova nell'encefalo, a livello della  corteccia motoria cerebrale.
Gli assoni (prolungamenti del corpo cellulare) del 1° motoneurone si riuniscono e formano il fascio piramidale; questo fascio di fibre nervose discende attraverso la via corticospinle e corticobulbare ed entra in contatto con il secondo motoneurone, trasmettendo l'impulso nervoso.
Il 2° motoneurone si trova sia a livello dell'encefalo che nelle corna anteriori del midollo spinale.
Il 2°motoneurone , attivato dal 1° motoneurone, genera un impulso elettrico che viaggia attraverso l'assone e giunge fino alla fibra muscolare e tramite la giunzione neuro-musolare, trasmette il segnale al muscolo, il quale si contrae.
Quindi se noi pensiamo che dobbiamo muovere un braccio il nostro cervello, tramite il motoneurone invierà tramite la sinapsi uno stimolo al muscolo del braccio , e così il nostro braccio si muoverà; se questo comando non  arriva dal cervello al muscolo, il nostro braccio non si potrà contrarre.

La sclerosi laterale Amiotrofica fa parte di un gruppo di malattie denominate "Motor Neuron Desease"in cui si ha la distruzione dei neuroni motori nel midollo spinale o tronco encefalico o in entrambi.


CLASSIFICAZIONE SLA
La  SLA può essere distinta in:
SLA sporadica classica
SLA familiare: è dovuta ad una predisposizione genetica familiare: tra i geni comunemente mutati c'è il gene che codifica per l'enzima Cu++/Zn++superossidodismutasi (SOD1) localizzato sul cromosoma 21; dalla mutazione di questo gene ne consegue che si ha perdita della funzione antiossidante e di conseguenza aumento dell'attività tossica.
Altre forme genetiche sono legate ai geni Alsin (ALS2) , Senataxin (ALS4), VAPB (ALS8). Queste forme di SLA compaiono con circa 10 anni di anticipo


NEUROPATOLOGIA: COSA ACCADE AI NEURONI DURANTE LA SLA
Nella Sclerosi Laterale Amiotrofica si ha degenerazione dei motoneuroni nelle corna anteriori del tronco encefalico e della corteccia. Si ha aumento della lipofiscina (accumulo granulare di molecole  polimeriche non degradabili composte da residui di ossidazione di proteine e lipidi); perdita della sostanza di Nissl, perdita  e frammentazione dendriti, degenerazione fascio cortico-spinale 
La SLA potrebbe avere delle caratteristiche comuni ad altre malattie come atrofia monomelica, malattia di Lyme, intossicazione da metalli pesanti, linfome e altre neoplasie,lesioni cervicali, infezioni virali come HIV, HTLV-I.
Inoltre la SLA può presentarsi o con la sola compromissione dei motoneuroni superiori e in questo caso si parla di sclerosi laterale primaria o inferiori ed in questo caso si parla di atrofia muscolare progressiva; se si ha invece il solo coinvolgimento dei motoneuroni bulbari si ha paralisi bulbare progressiva.
IPOTESI EZIOLOGICHE: QUALE E' LA CAUSA DELLA  SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA(SLA)
Eccesso glutammato(il più importante neurotrasmettitore eccitatorio del cervello): il glutammato in eccesso può determinare un maggiore afflusso di Calcio (a causa di una clearance ridotta), che a sua volta determinerà l'attivazione di enzimi, quali endonucleasi, fosfolipasi e ossido nitrico sintetasi che a loro volta determinano degenerazione e necrosi cellulare.
I livelli di glutammato risultano in eccesso in pazienti con SLA; questo è probabilmente dovuto ad un difetto di uno dei trasportatori di glutammato, sodio-dipendenti: GLT-1(EAAT2).
Si ha così nelle fasi iniziali della malattia un aumento di eccitabilità della corteccia motoria.


Un aumento dei radicali liberi che causa stress ossidativo si presenta soprattutto nelle forme di SLA di tipo familiare, in cui si ha la mutazione del gene SOD1, che porta ad un aumento dei radicali liberi, elevata degradazione delle proteine, inclusioni di neurofilamenti e disfunzione mitocondriale che causa una riduzione dell'attività respiratoria mitocondriale. 

Secondo l'ipotesi citoscheletrica, anomalie del citoscheletro del neurone e quindi del trasporto assonale, potrebbero portare ad un accumulo di neurofilamenti, che porta a sua volta alla degenerazione neuronale.

Nella SLA sporadica si pensa che l'organismo possa sviluppare autoanticorpi rivolti verso un particolare tipo di canale per il calcio.

Anche le cellule gliali sembrano avere un ruolo nella distruzione dei neuroni perché aumentano il rilascio di glutammato, o di TNF e MMPs (metalloproteasi)

Potrebbero avere un ruolo nella insorgenza della SLA anche alcuni metalli pesanti come il piombo 

Carenza fattori di crescita necessari per la crescita dei motoneuroni 

INCIDENZA SLA
La SLA si verifica in 3-7 casi ogni 100.000 abitanti con 3 nuovi pazienti diagnosticati ogni giorno.
In Itali ci sono circa 5000 casi di SLA.
I Primi sintomi si verificano intorno ai 55-65 anni di età , anche se un 5% di persone affette da SLA hanno un'età minore di 30 anni.
I maschi ne sono più colpiti rispetto alle donne, in un rapporto di 1,5:1
L'aspettativa di vita dopo la diagnosi è di circa 3-5 anni dopo l'insorgenza dei primi sintomi di SLA.

SINTOMI

La SLA sebbene si manifesti a circa 50 anni di età, può accadere che in alcuni casi, soprattutto nella SLA familiare i sintomi di SLA si manifestino già prima dei 30 anni.


I segni di SLA devono avere carattere evolutivo e progredire coinvolgendo altri distretti, in 6-12 mesi dall'esordio.
Sono 3 i criteri:
  • UMN(upper motor neuropathy: evidenza clinica del coinvolgimento del 1° motoneurone
  • LMN(lower motor neuropathy):  evidenza clinica del coinvolgimento del 2° motoneurone
  • progressione 

Coinvolgimento 1° motoneurone e sintomi di SLA UMN:
deficit di forza 
spasticità (aumento tono muscolare)
labilità emotiva(riso e pianto spastico)
ROT vivaci( riflessi osteotendinei che al colpo del martelletto del neurologo risultano vivaci)
segno di Babinski positivo (segno che viene evidenziato dal neurologo tramite uno strumento appuntito che segue la curvatura del piede: se le dita del piede si aprono a ventaglio il segno di Babinski è positivo)
Coinvolgimento del 2° motoneurone e sintomi di SLA LMN
atrofia
fascicolazioni(contrazioni involntarie dei muscoli)
ROT ridotti o assenti
crampi
disfagia(disturbo della deglutizione)
disartria(disturbo motorio del linguaggio)

SINTOMI INIZIALI SLA ALL'ESORDIO
All'esordio i sintomi di SLA potrebbero essere aspecifici; i veri sintomi iniziano ad essere evidenti solo dopo che è avvenuta la distruzione di oltre il 50% di motoneuroni.
Sintomi precoci di malattia potrebbero essere affaticamento, fascicolazioni e crampi.

Altri sintomi iniziali possibili di SLA: comparsa atrofia (riduzione massa muscolare) e quindi deficit motorio in un distretto ben definito e in modo asimmetrico,mancanza coordinazione, lentezza nei movimenti, andatura vacillante, cadute frequenti(si inciampa facilmente) difficoltà  camminare per improvviso irrigidimento delle gambe sono altri sintomi iniziali.

L'esordio può essere di tipo spinale e si presenta nei due terzi dei pazienti. Si presenta con debolezza ed atrofia muscolare.
Se l'esordio è di tipo bulbare possono aggiungersi altri sintomi come disturbi articolazione verbale, disfonia ed episodi di disfagia.

SINTOMI NELLA SLA CONCLAMATA E NELLA PROGRESSIONE
La progressione e i sintomi variano da un paziente all'altro, in base ai muscoli colpiti e all'entità della paralisi.
L'atrofia e la paresi si diffondono anche in altri distretti, a parte i muscoli oculari e i muscoli sfinterici, fino ad arrivare a disfagia, alla cachessia da SLA(perdita di peso  e atrofia muscolare) polmonite abingestis con interessamento quindi dei muscoli respiratori.
Si ha quindi difficoltà di masticazione, deglutizione e difficoltà a parlare.
Man mano che la malattia progredisce la paralisi può interessare sempre più muscoli del corpo fino ad arrivare a completa paralisi.Quando i muscoli ad essere interessati sono quelli coinvolti nella respirazione allora si deve ricorrere alla ventilazione meccanica.
Rimangono intatte le funzioni della sfera sensoriale, sessuale, sfinteriale e solitamente vengono preservate le funzioni cognitive.
Altri sintomi associati alla SLA sono:scialorrea, secrezioni bronchiali, crampi, labilità emotiva pseudobulbare, spasticità e dolore, depressione e ansia, insonnia e fatica, insufficienza respiratoria, disfagia.

COME AVVIENE LA DIAGNOSI DELLA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

La diagnosi di SLA è difficile e spesso non si arriva ad una diagnosi finché i sintomi non sono conclamati.
La diagnosi di SLA è basata su criteri clinici, esami di laboratorio ed elettrofisiologici.
La prima indagine diagnostica viene effettuata dalla visita neurologia e quindi da neurologo che valuterà se c'è una compromissione del 1° e/o 2° motoneurone.


La diagnosi avviene per esclusione; sarà il neurologo a richiedere gli esami volti ad escludere altre patologie e a diagnosticare la SLA. L'esclusione si basa sulla somiglianza di alcuni sintomi con patologie quali: polineuropatie periferiche, miopatie, malattie infettive e post,infettive del SNC ,
cerebropatie vascolari,ischemiche,atrofia muscolare spinale,sclerosi multipla,miastenia grave,
deficit di esosaminidasi A o B, patologie tiroidee neoplasie, intossicazione da metalli pesanti,
compressioni o malformazioni cervicali



Il neurologo identificherà alcuni segni che porteranno alla diagnosi di SLA:
clono, segno di Babinsky positivo, assenza di riflessi cutanei addominali, ipertono spastico e perdita di destrezza, sono segni di interessamento del 1° motoneurone;atrofia, debolezza e fascicolazioni(evidenziabii con EMG) potrebbero essere segni di interessamento del 2° motoneurone

I criteri per diagnosticare la SLA sono  definiti criteri  di  El Escorial
 
  • SLA sospetta -segni di interessamento del I I motoneurone in due distretti corporei con EMG(elettromiografia);
  • SLA  possibile -presenza  di  segni  clinici  di  compromissione  del  I  e  II  motoneurone  in  un  solo distretto corporeo e segni del II motoneurone posti all’estremità anteriore o cefalica rispetto a quelli del I;
  • SLA  probabile-segni  clinici  di  compromissione  del  I  e  II  motoneurone  in  almeno  2  distretti corporei;
  • SLA definitiva -segni clinici di compromissione del I e II motoneurone in 3 regioni o a livello bulbare più due regioni spinali . 

Come supporto alla diagnosi può essere effettuata:

Elettromiografia (EMG) che valuta funzionalità di nervi e muscoli ed evidenzia eventuali contrazioni involontarie dei muscoli. Durante l'EMG potrebbero essere evidenziati, fascicolazioni, fibrillazioni,potenziali di unità motoria aumentati e polifasici, assenza di blocchi di conduzione motoria

Risonanza Magnetica Nucleare che permette di valutare il sistema nervoso ed in particolare il sistema piramidale. Nelle RMN di pazienti con SLA si potrebbe evidenziare iperintensità a livello dei tratti cortico-spinali in T2 e ipointensità in T2 della M1. Inoltre la Risonanza Magnetica   è  utile  per  escludere  malattie  del  midollo  cervicale che possono avere  sintomi in comune con la SLA .

 PET  (Tomografia  ad  Emissione  di  Positroni) che valuta il metabolismo funzionale di diverse aree cerebrali

Potenziali evocati motori  che permette di valutare tutta la via motoria, dal primomotoneurone fino alla fibra muscolare: un aumento del tempo di  conduzione motoria centrale potrebbe essere presente in corso di SLA

Analisi di laboratorio da effettuare a supporto della diagnosi:
Si ha un aumento di enzimi muscolari come CPK, ALT, AST, LDH
Aumento concentrazione delle proteine nel liquor

TERAPIA, TRATTAMENTO E GESTIONE DELLA SLA
Non esistono ad oggi farmaci che riescano a bloccare il decorso della SLA, ma l'unico ad oggi che riesce a rallentare la malattia è il RILUZOLO.
Il Riluzolo è un'antagonosta del glutammato e se assunto per 18 mesi, potrebbe  prolungare la sopravvivenza per 2 o 3 mesi.
La gestione della malattia ha semplicemente la funzione di migliorare la qualità della vita e non è curativa.
Gli  Anticolinergici sono dati per diminuire la scialorrea(eccessiva produzione di saliva)
Morfina per ridurre il dolore.

Antidepressivi e sostegno psicologico
Carbamazepina, per le fascicolazioni e i crampi
Fisioterapia
Gabapentin, contro il dolore neuropatico
Aiuti meccanici ed elettronici
PEG Gastrostomia percutanea endoscopica
Assistenza ventilatoria 

Tracheotomia
Baclofen per la spasticità

Modafinil, contro la fatica
Lattulosio per la stitichezza.

RIFERIMENTI
 http://www.arisla.org/wp-content/uploads/2014/11/Scheda-scientifica-SLA-approfondita-.pdf
 file:///C:/Users/dido/Downloads/Sclerosi%20Laterale%20Amiotrofica%202.pdf
 http://arnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Sclerosi-Laterale-Amiotrofica.pdf
 http://www.fondazionemalattiemiotoniche.org/wp-content/uploads/2014/11/Malattia_del_motoneurone.pdf