Ittero Neonatale: cos'è, sintomi, trattamento

L'ittero è una delle condizioni più comuni che richiedono attenzione medica nei neonati. 

Circa il 60% dei nascituri a termine e l'80% dei bambini prematuri sviluppano ittero nella prima settimana di vita, e circa il 10% dei bambini allattati al seno lo presentano ad 1 mese di vita. 
A volte nei bambini si assiste ad un ittero che è fisiologico ed è innocuo. 
L’ittero è una condizione in cui pelle e il bianco degli occhi diventano gialli, e in cui l’urina diventa più scura e il colore delle feci diventa chiara del normale derivante dall accumulo di bilirubina nella pelle e nelle mucose. 
A livello ematologico e quindi negli esami di sangue si ha ittero se c’è un aumento in circolo di bilirubina e si ha così iperbilirubinemia.
L'ittero si può verificare sia quando il fegato non funziona correttamente che quando un dotto biliare è bloccato.

BILIRUBINA 

La bilirubina è un prodotto di degradazione dei globuli rossi nel sangue.
 La rottura dei globuli rossi produce bilirubina non coniugata (o 'indiretta'), che è principalmente legata all'albumina. La bilirubina non coniugata viene metabolizzato nel fegato per produrre coniugata bilirubina (o 'diretta'), che poi passa attraverso l'intestino ed è escreto nelle feci. La Bilirubina può essere riassorbito nuovamente dalle feci rimanenti nell'intestino.

La bilirubina diretta è la bilirubina coniugata che è solubile in acqua ed se aumenta si concentra nelle urine dando un intenso colore giallo-marrone.
La bilirubina indiretta è la bilirubina non coniugata che è legata ad albumina e lipidi e per tale motivo non si trova in forma libera nel plasma e in condizioni normali non si ritrova nelle urine.
In particolar modo la bilirubina non coniugata ha elevata affinità per i lipidi di membrana e un suo aumento può destabilizzare le membrane cellulari, in particolare nel sistema nervoso causando ittero nucleare.

I globuli rossi neonati hanno una durata più breve rispetto a quelli degli adulti e la loro concentrazione è più alta nei neonati rispetto alla concentrazione di globuli rossi presente negli adulti;anche il metabolismo, la circolazione e l'escrezione di bilirubina è anche più lento che negli adulti.
E' per questo che l’iperbilirubinemia può essere un fenomeno fisiologico comune nei neonati ed è normalmente innocua.
L’ittero anche se fisiologico, quando dura per oltre 14 giorni, soprattutto nei bambini allattati al seno, può essere indice di patologia del fegato. 
La bilirubina è presente nei liquidi corporei : liquido cefalorachidiano, versamenti articolari ed è assente nelle secrezioni lacrimali, saliva e succo pancreatico.
La concentrazione di bilirubina è 0,4 mg/dl e si trova quasi tutta in forma non coniugata.
La bilirubina può essere misurata in modo seriale al fine di valutare il danno epatico o in modo frazionato che è un metodo utile solo in caso di ittero neonatale.

CAUSE

L’ittero potrebbe essere fisiologico nei neonati o avere anche cause non fisiologiche tra le quali: incompatibilità del gruppo sanguigno
  • emolisi
  •  sepsi
  •  lividi e disturbi metabolici 
  • sindrome di Gilbert e  sindrome di Crigler-(dovuti a problemi degli enzimi epatici) 
  • carenza di un particolare enzima, glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD),che può causare un grave ittero neonatale 
  •  ostruzione congenita e malformazioni del sistema biliare, come atresia delle vie biliari,che causano un ittero ostruttivo con iperbilirubinemia coniugata. Questa condizione ha bisogno di indagini specialistiche e il trattamento chirurgico precoce, preferibilmente prima di 8 settimane di vita.  

CLASSIFICAZIONE 

L’ittero può essere:
preepatico(da emolisi)
epatocellulare postepatico
ostruttivo  

CONSEGUENZE E SINTOMI ITTERO 

Il riconoscimento dell’ittero si basa su una valutazione visiva e sulla misurazione della bilirubina.
 Si ha alterazione del colorito della pelle, del bianco degli occhi e del palato che diventano di colore giallognolo, anche se non sempre facilmente identificabile.
Nei bambini con malattia epatica, il grado di ittero non è correlata con la gravità della malattia epatica. Nei bambini la bilirubina non coniugata può penetrare la membrana che si trova tra il cervello e il sangue (la barriera emato-encefalica)e causare gravi conseguenze per il tessuto neurale causando disfunzione neurologica a lungo termine.
 In particolare l’ittero grave può causare encefalopatia acuta  che porta a letargia, irritabilità, tono muscolare anormale e anormale postura, apnea e convulsioni.
 Il termine kernicterus (patologia molto rara) è usato per indicare le caratteristiche cliniche di encefalopatia acuta o cronica da bilirubina che causa paralisi cerebrale, perdita dell'udito e problemi visivi e dentali. Kernicterus è più pobabile si verifichi per valori molto alti di bilirubina, livelli di bilirubina superiori 515 micromol / litro, anche se può verificarsi a livelli più bassi di bilirubina.
Il passaggio della bilirubina nel cervello sembra essere influenzato da fattori quali parto prematuro, sepsi, ipossia, convulsioni, acidosi e ipoalbuminemia.

 TRATTAMENTO 

Trasfusione e fototerapia sono stati tradizionalmente usati per il trattamento di ittero ed evitare le complicanze neurologiche associate.
 Dal 1960, l'ittero è stato trattato con la  Fototerapia, per i quali i bambini devono essere nudi in una culla con gli occhi coperti.
 Esiste una nuova fototerapia Fibreoptic, in cui la luce viene applicata direttamente sulla pelle del bambino tramite fibre ottiche, permettendo agli infanti essere curato completamente vestiti e contemporaneamente stare vicini ai loro genitori.
L'energia luminosa della lunghezza d'onda appropriata converte la bilirubina presente nella pelle in una forma innocua che può essere escreta ed eliminata tramite le urine. La Fototerapia è un trattamento sicuro ed efficace per curare l’ittero nei neonati.

Il Clofibrato è un farmaco che riduce il livello di trigligeridi circolanti nel plasma e in parte del colesterolo.
Il clofibrato può essere usato in concomitanza alla fototerapia per trattare la iperbilirubinemia neonatale non coniugata, al fine di ridurre la durata del trattamento con la fototerapia.

 La Trasfusione si basa sulla rimozione di sangue dal neonato affetto e la sua sostituzione con sangue fresco dalla banca del sangue (trasfusioni di scambio) ed è utilizzato come trattamento per l'ittero grave nei neonati. Il sangue del neonato interessato viene rimosso in piccole porzioni e pari volume di sangue viene sostituito durante lo scambio di trasfusione.
Può essere rimosso il doppio del volume di sangue del bambino  e sostituito con  sangue fresco. La trasfusione di scambio ha dimostrato di ridurre il danno cerebrale nei neonati gravemente itterici; tuttavia, lo scambio di trasfusione è associata a gravi eventi avversi, tra cui la morte.

 La trasfusione non è un trattamento senza rischi; è stato per questo suggerito la somministrazione di Immunoglobuline per via endovenosa come terapia alternativa per l’ ittero isoimmune emolitico, al fine di ridurre le problematiche derivanti dalla trasfusione. Sono comunque necessari ulteriori studi, per valutare se l’uso delle immunoglobuline per via endovenosa possa essere utile nel trattamento dell’ittero

La nutrizione enterale ( direttamente nell’intestino) sembra avere un impatto negativo  sullo sviluppo dell’ittero.

PREVENZIONE

La prevenzione può essere effettuata nelle donne in gravidanza utilizzando il Fenobarbital, che è un barbitale utilizzato come anticovulsante ma che è anche  utilizzato per curare l’ittero neonatale.
Infatti durante il parto raramente il sangue della madre si mescola con quella del feto, ma se questo accade, durante il travaglio o il parto,la madre produce anticorpi che in una seconda gravidanza provocheranno la distruzione dei globuli rossi del neonato .
Si ha così nel neonato accumulo di bilirubina che causa l’ittero e poiché il  fenobarbital migliora la funzione del fegato, è possibile darlo alle madri poco prima della nascita per ridurre la quantità di bilirubina nel bambino e quindi ridurre l’ ittero.



RIFERIMENTI
  • Early intravenous nutrition for the prevention of neonatal jaundice Cochrane Database:Review 2009.
  • Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonatesCochrane Database:Review, 2009.
  • Fibreoptic phototherapy for neonatal jaundice Cochrane Database  Review  , 2009.
  • Neonatal JaundiceNICE Clinical Guidelines, No. 98 National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; 2010 May.
  • Single versus double volume exchange transfusion in jaundiced newborn infantsCochrane Database2006 
     Clofibrate for neonatal jaundiceCochrane Database 2012 
  • Antenatal phenobarbital for reducing neonatal jaundice after red cell isoimmunization Cochrane Database 2012